Michaud Formule d'adhésion

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Association des Familles Michaud inc.

FORMULAIRE D'ADHÉSION

Nom : .......................................................... Prénom : ...................................................

Adresse : ................................................................................... App. ou C.P.: ..............

Ville : .............................................................................................. Province : ...............

Pays : ....................... Code Postal : ..................... Téléphone : (...........) ..........-.............

Courriel : ...........................................................................................................

Frais d'inscription

Membre régulier	Incluant le conjoint et les enfants de moins de 18 ans :	20 $ / année ou 54 $ / 3 ans
Membre bienfaiteur	Incluant le conjoint et les enfants de moins de 18 ans :	40 $ / année ou 108 $ / 3 ans
Membre à vie	(paiement unique)	300 $

(Note : pour l'extérieur du Canada, paiement en dollars $ US s.v.p.)

Signature : ......................................................................... Date : .........................................

FICHE GÉNÉALOGIQUE
État civil : ........................ Métier / Profession: .................................. Retraité(e): ............
Date et lieu de ma naissance :........................................................................................................
Nom de mon père : ......................................................................................................................
Nom de fille de ma mère : ............................................................................................................
Date et lieu de leur mariage : ........................................................................................................
Nom de mes frères : ....................................................................................................................
Nom de mes soeurs : ...................................................................................................................
Nom de mon (ma) conjoint (e) : ...................................................................................................
Date et lieu de notre mariage : ......................................................................................................
Nom de nos enfants : ...................................................................................................................
Nom du père de mon (ma) conjoint (e) : ......................................................................................
Nom de fille de la mère de mon (ma) conjoint (e) : .......................................................................
Nom de mon grand-père MICHAUD : ........................................................................................
Nom de fille de ma grand-mère : ..................................................................................................
Date et lieu de leur mariage : ........................................................................................................
Nom de mon arrière-grand-père MICHAUD : ............................................................................
Nom de fille de mon arrière-grand-mère : ....................................................................................
Date et lieu de leur mariage : .......................................................................................................
Commentaires : ..........................................................................................................................
..................................................................................................................................................
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G5L 7B7

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