Formulaire d'adhésion - Association Lévesque Inc.

Association Lévesque Inc.
C.P. 10090, Succ. Sainte-Foy, Québec (Québec) G1V 4C6, CANADA
Téléphone : (418) 871-3497
Courriel : levesque@genealogie.org Internet : www.genealogie.org/famille/levesque

Formulaire d'adhésion

1. Identification

Prénom _____________________________ Nom de famille ____________________________________

Rue ____________________________________________________ Case postale _________________

Ville _____________________________ Province/État _______________ Code postal ______________

(____)_____-______ (____)_____-______ _______________________________________________

^Téléphone

^{Télécopieur}

^{Adresse électronique (e-mail)}
2. Frais d'adhésion

Membre individuel — 22 $* par année

Membre associé (conjoint ou conjointe du membre individuel) — 11 $* par année

Membre bienfaiteur — 44 $* par année

Membre à vie — 440 $*

* Pour les adhésions hors Canada, prière de payer en dollars US par chèque ou mandat-poste.

3. Contribution généalogique

Né/e (aaaa/mm/jj) _____ /_____ /_____ Lieu ___________________________________ Prov. ___________

Marié/e (aaaa/mm/jj) _____ /_____ /_____ Lieu ___________________________________ Prov. _________

Père _____________________________________ Mère ______________________________________

Conjoint/e
Prénom _____________________________  Nom de famille ______________________________________
Né/e (aaaa/mm/jj) _____ /_____ /_____  Lieu __________________________________ Prov. ____________
Père _____________________________________   Mère ______________________________________

Je permets l'utilisation des données susmentionnées à des fins généalogiques. Oui Non

4. Correspondance — Indiquer votre préférence : français anglais.

5.  Annuaire des membres.
        Je permets la publication de mon nom et de mon adresse au complet.
        Je permets la publication d'une adresse partielle (nom/ville/prov.).
        Je ne permets pas la publication de mon nom ni de mon adresse.

_____________________________________Date (aaaa/mm/jj) _______ /_______ /_______
^Signature
Recruté/e par __________________________________________

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