Version
française
(english version below)
L'Association
des Lepage d'Amérique inc
Fiche
d'inscription
(ou de
renouvellement )
Pour devenir membre (ou renouveler), remplissez cette fiche
1- Votre nom: ...........................................................
2-Votre adresse: .....................................................
Ville ..............................Province ....................
Code postal ..................Téléphone ..................
3- Date et lieu de naissance ......................................
4- Nom du conjoint .................................................
5- Date et lieu du mariage. .........................................
6- Courrier électronique ............................................
7- Nom de votre père ................................................
8- Nom de fille de votre mère ....................................
9- Prénoms et dates de naissance de vos enfants (au verso, si il y a lieu)
10- De quelle façon avez-vous connu l'Association des Lepage?
Journaux: ______, Site Web: _____, Amis ou parents: _____ ou Autres: _________
Signature ...........................................
Coût de la cotisation:
Annuelle: 20.00$ (Canada) 25.00$ (USA)
A vie, si vous avez 70 ans ou plus: 200.00$Envoyer la avec votre paiement de 20.00$ CAN ou 25.00$ USA à:
Association des Lepage d'Amérique inc
a/s Rita Lepage, trésorière
3366, rue William-Price, app. 25
Rimouski (Québec) G5L 6K9Tél. : 418 723-7882
P/S: à noter que la date de renouvellement est le 31 mars de chaque année
English Version
L'Association des Lepage d'Amérique inc
Registration (or renewal) form
To become a member (or renew), fill this form
1- Your name: ...........................................................
2-Your address .....................................................
City ..............................Province/ State ....................
Postal code ..................Téléphone ..................
3- Date and place of birth ......................................
4- Spouse's name .................................................
5- Date and place of marriage. .........................................
6- e-mail ............................................
7- Father's name ................................................
8- Mother's maiden name ....................................
9- First name of your children ...............................
10- How you knew the Association des Lepage?
Newspapers: ______, Website: _____, Friends or relatives: _____ or other: _______
Please sign ...........................................
Cost of membership:
$20.00 Canadian per year
or $25.00 USA
or $200.00 for life if you are 70 years old or morePoster/mail it with your payment of $20,00 (CAN) or $25.00 (USA) to:
Association des Lepage d'Amérique inc
a/s Rita Lepage, trésorière
366, rue William-Price, app. 25
Rimouski (Québec) G5L 6K9Tél. : 418 723-7882
Please remember that the date of renewal is March 31 of each year