ASSOCIATION DES FAMILLES KIROUAC INC.
FORMULAIRE D’ADHÉSION

S.V.P. imprimer, compléter et retourner par la poste

Adhésion [___] ou Renouvellement [___]

Identification:

Nom de famille à la naissance : _________________________ Prénom :____________________

Né(e) le : jour _______ mois _________année  ___ Endroit : ______________________________

Adresse : no : __________  app. : _______ rue : _________________________________________

Ville : _________________________________________Prov./État : __________________________

Code Postal : ______________Téléphone : rés.: __________________ bur.: __________________

Courrier électronique : ______________________________________________________________

Ascendance K/rouac : Oui (  ) Non (  )

Occupation : _______________________________________________________  Retraité(e) : [   ]                                          

Cotisation annuelle :  

Membre régulier : 22$ Can./USA

Membre bienfaiteur : 27$ Can./USA

Membre outre-mer : 30 $ Can

Je désire recevoir le bulletin « Le Trésor » en : FRANÇAIS (__) / ANGLAIS (___)

S.V.P. libeller le chèque ou le mandat-poste à l'ordre de :

 ASSOCIATION DES FAMILLES KIROUAC INC

et le poster à l’adresse suivante : 

ASSOCIATION DES FAMILLES KIROUAC INC.
a/s M. René Kirouac

3782, Chemin Saint-Louis

Québec (Québec) Canada

G1W 1T5