Formulaire d'inscription
Adhésion de (nom complet) : |
___________________________________________ |
Adresse courriel : |
___________________________________________ |
Adresse postale : |
___________________________________________
|
Profession : |
___________________________________________ |
Téléphone (domicile) : |
___________________________________________ |
Nom du père : |
___________________________________________ |
Nom de la mère : |
___________________________________________ |
No membre : |
___________ (si applicable) |
Type de demande : |
___ Adhésion ____ Renouvellement |
|
|
Type de cotisation : |
____ Membre régulier 20 $ pour un an ____ Membre bienfaiteur 40 $ pour un an ____ 400 $ (membre à vie) |
Refus : |
Si vous ne voulez
pas que votre adresse soit publiée dans le bulletin, |