Formulaire d'inscription
     

Adhésion de (nom complet) :

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Adresse courriel :

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Adresse postale :

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Profession :

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Téléphone (domicile) :

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Nom du père :

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Nom de la mère :

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No membre :

___________  (si applicable)

Type de demande :

___  Adhésion  ____ Renouvellement

 

 

Type de cotisation :

____ Membre régulier  20 $ pour un an

____ Membre bienfaiteur 40 $ pour un an

____ 400 $ (membre à vie)

Refus :

Si vous ne voulez pas que votre adresse soit publiée dans le bulletin,
veuillez signer et dater ce formulaire.

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