Association des Faucher et Foucher - Formulaire d'adhŽsion

FORMULAIRE D'ADHÉSION

FORMULAIRE D'ADHÉSION À L'ASSOCIATION DES FAUCHER ET FOUCHER (CHÂTEAUVERT, SAINT-MAURICE)

Prénom et nom :
Lieu de votre naissance :
Date de votre naissance :
Prénom et nom de votre père :
Prénom et nom de fille de votre mère :
Prénom et nom du conjoint :
Lieu de votre mariage :
Date de votre mariage :
Enfants de moins de 18 ans :	Oui Non
Si oui, Combien ?	1 2 3 4
Prénom du 1er enfant :
Prénom du 2e enfant :
Prénom du 3e enfant :
Prénom du 4e enfant :
Adresse :
Ville :
Province :
Code :
Téléphone :
Adresse courriel
Type de membre :	régulier (20 $) 8 ans (150 $) à vie (400 $)

Ci-joint un chèque de ______$ fait à l'ordre de l'Association des Faucher et Foucher inc.
* La cotisation d'un membre couvre le statut de membre du (de la) conjoint(e) et des enfants de moins de 18 ans.

Signature : ________________________________________

Imprimez le formulaire et poster le à l'adresse suivante:
(n'oubliez pas d'y inclure votre chèque)

Association des Faucher, Foucher (Châteauvert, Saint-Maurice).
C.P. 10090, Succ. St-Foy
Ste-Foy (Québec) G1V 4C6.