FORMULAIRE D'ADHÉSION

FORMULAIRE D'ADHÉSION À

L'ASSOCIATION DES FAUCHER ET FOUCHER

(CHÂTEAUVERT, SAINT-MAURICE)

Prénom et nom :
Lieu de votre naissance :
Date de votre naissance :
Prénom et nom de votre père :
Prénom et nom de fille de votre mère :
Prénom et nom du conjoint :
Lieu de votre mariage :
Date de votre mariage :
Enfants de moins de 18 ans : Oui Non
Si oui, Combien ? 1 2 3 4
Prénom du 1er enfant :
Prénom du 2e enfant :
Prénom du 3e enfant :
Prénom du 4e enfant :
Adresse :
Ville :
Province :
Code :
Téléphone :
Adresse courriel
Type de membre :

régulier (25 $) 8 ans (180 $) à vie (400 $)

régulier (30 $) 8 ans (220 $) à vie (500 $)

régulier (35 $) 8 ans (250 $) à vie (600 $)

Pour le Canada 25 $ / annuel, 180 $ / 8 ans, 400 $ / à vie .
Pour les U.S.A. 30 $ / annuel, 220 $ / 8 ans, 500 $ / à vie .
Pour l’Europe 35 $ / annuel, 250 $ / 8 ans, 600 $ / à vie .

Ci-joint un chèque de ______$ fait à l'ordre de l'Association des Faucher et Foucher inc.
* La cotisation d'un membre couvre le statut de membre du (de la) conjoint(e) et des enfants de moins de 18 ans.

Signature : ________________________________________

Imprimez le formulaire et poster le à l'adresse suivante:
(n'oubliez pas d'y inclure votre chèque)

Association des Faucher, Foucher (Châteauvert, Saint-Maurice).

a/s Réal Faucher

601 Caravane  

Québec QC G2L 2C7

 

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