Identification:

Nom:_______________________________________________________________________________

Né(e) le_____________________________________Endroit:__________________________________

Adresse:_____________________________________________Ville:___________________________

Code Postal:________________Téléphone: rés:______________________bur:____________________

Profession/métier::_________________________________________Retraité:_____________________

Renseignements généalogiques:

Parents

Nom de mon père:_____________________________________________________________________

Né le:_________________Endroit:___________________Décédé:_______________Endroit:_________

Nom de ma mère:______________________________________________________________________

Née le:_______________Endroit:____________________Décédée:______________Endroit:_________

Date de leur mariage:______________________________Endroit:______________________________

Nom de mon grand-père:________________________________________________________________

Nom et prénom de ma grand-mère à la naissance:_____________________________________________

Date de leur mariage:_______________________________Endroit:_____________________________

Conjoint(e)

Si marié(e), nom et prénom du conjoint(e):___________________________________________________

Né(e) le:____________________________________Endroit:_______________________________

Date du mariage:______________________________Endroit:_______________________________

Nom et prénom du père du conjoint(e):_____________________________________________________

Nom et prénom de la mère du conjoint(e):___________________________________________________

S.V.P. Faites la liste de vos enfants, oncles et tantes, date de naissance/mariage, sur une autre feuille s’il y a lieu.