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FORMULAIRE D'ADHÉSION
Membership Form
(à remplir, imprimer et retourner par la poste)
(Print, fill and return by mail)
Adhésion/New Member [___] ou Renouvellement/Renewal [________]
Numéro de membre/Membership Number (si renouvellement) [________]
Nom:___________________ Prénom:___________________________________
Name First name
Adresse:________, rue: ______________________________app.:_______
No Street appt
Ville: _____________________________Province:_____________________
City State
Code postal:________________ Pays:_________________________
Postal Code Country
Tél. Dom.: (_____) ______-____________
Home
Tél. bureau: (_____)______-___________
Office
Adresse électronique:_____________________________________
E-Mail
Cotisation annuelle: 20.$
Annual Fee: $20.000
NOTE:chèques de l'extérieur du Canada
S.V.P. ajouter 2,50 $ pour couvrir les frais bancaires
Cheques from outside of Canada
Please add $2.50 to the amount to cover banking charges.
Émettre un chèque ou un mandat-poste à l'ordre de:
LES FAMILLES CARON D'AMÉRIQUE
Send cheque or money order to:
Adresser à: Les familles Caron d'Amérique,
C.P. 10090, succ.Sainte-Foy,
Québec,QC
G1V 4C6 CANADA.
Date:____/____/____ Signature____________________________
a-y m/m j/d
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