Formulaire d'adhésion de l'Association des Bisson d'Amérique
[_] Adhésion [_] Renouvellement (# membre: ______ )
membre individuel: [_] annuelle (30$)
membre familial: [_] annuelle (40$)
S.V.P. Émettre un chèque ou mandat poste payable à l'ordre de :
Association des Bisson d'Amérique
608-1545, McManamy Sherbrooke (Québec) J1H 6E7
Identification :
Nom :__________________________ Prénom : _____________________
Adresse:______________________________________________________
Ville:_________________ Prov.: ____________ C.P. :____________
Tél : (______)_______________ Fax : (_____)___________________
Email : ______________________ Date de naissance : ___________
Père :_________________________Mère : ________________________
Nom du conjoint :________________Date de naissance : _________
Date du mariage : ______________ Endroit : __________________
( ) J'autorise l'Association des Bisson d'Amérique à utilier mes renseignments
personels comme les dates et lieux de maissance, mariage et décès, pour usage à
des fins de gégéalogie et/ou d'histoires de familles, et publication de la date
anniversaire dans L'Écho.
( ) Je refuse que l'Association des Bisson d'Amérique utilise mes reseignements
personnels.
Signature :_______________________Date :____________
Signature du conjoint (pour membre familial) _________________________
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