Formulaire d'adhésion de l'Association des Bisson d'Amérique
[_] Nouvelle adhésion [_] Renouvellement (# membre: ______ )
membre individuel: [_] annuelle (30$)
membre familial: [_] annuelle (40$)
S.V.P. Émettre un chèque ou mandat poste payable à l'ordre de : Association des Bisson d'Amérique 608-1545, McManamy Sherbrooke (Québec) J1H 6E7
Identification :
Prénom :________________________________ Nom : __________________________
Adresse:_________________________________________________________________
Ville:____________________________ Prov.: ____________ C.P. :____________
Tél : (______)_______________ Fax : (_____)___________________
Courriel : ________________________ Date de naissance : _________________
Père :_____________________________ Mère : ______________________________
Nom du conjoint :_______________________Date de naissance : _____________
Date du mariage : _____________________ Endroit : ______________________
( ) J'autorise l'Association des Bisson d'Amérique à utilier mes renseignments
personels comme les dates et lieux de naissance, mariage et décès, pour usage à
des fins de généalogie et/ou d'histoires de familles, et publication de la date
anniversaire dans L'Écho.
( ) Je refuse que l'Association des Bisson d'Amérique utilise mes renseignements personnels.
Signature :_______________________________Date :______________________
Signature du conjoint (pour membre familial) ______________________________
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